过去二十年来，随着床旁超声检查（POCUS）的逐步应用，下腔静脉一直是危重病人容量状态评估的争议性工具。最初的研究表明，上腔静脉在评估容量反应性方面具有一定的作用，在这些前景看好的研究的推动下，使用呼吸变异进行了大量的研究，但结果并不明确，临床医生对其使用的热情也不高。最近，研究重点开始转向评估静脉充血和液体耐受性这一重要概念，这促使人们对 IVC 再次产生兴趣。
重要的是要明白，作为（下半身）静脉回流至右心房的最后一个中转站，IVC 的外观反映了周围腹部的外部压迫力和 IVC 内部的膨胀压力之间的相互作用，外部压迫力会使 IVC 变窄，而 IVC 内部的膨胀压力则会使 IVC 保持开放。外部压迫力是相对静态的，而 IVC 的内部压力则是非常动态的，是促进静脉回流至心脏、右心功能以及胸腔内压力相对于腹腔内压力等因素综合作用的结果。静脉回流至心脏的动力来自静脉血管弹性回缩产生的平均体循环充盈压（Pmsf），而中心静脉压（CVP）则阻碍了静脉回流，当右心室负荷过重时，中心静脉压会升高。还需注意的是，这种反映还包括随着时间的推移而产生的相互作用，因为静脉结构能够适应流量、压力或两者的长期变化。
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这些因素使得将 IVC 用作测量容量状态的目标价值非常可疑。例如，一名血管内容量正常的患者如果受到血管扩张性损伤，其 IVC 可能会非常小，因为静脉扩张会降低 Pmsf，减少静脉回流，而动脉血管扩张会降低后负荷，并可能促使 CVP 下降。这两种变化（Pmsf 和 CVP 下降）都会减小 IVC 的大小，而血容量不会发生变化。相反，患有阻塞性病症的患者如果 CVP 升高，则会增加 IVC 的大小，但总血量不会发生变化。
增加心输出量是最初吸引 IVC POCUS 的参数，也反映了过去几十年中复苏专家们对前向血流的主要关注点，他们主要采用液体反应策略，包括设法确定心输出量在输液后会增加的患者，并进行输液，直到血流动力学得到纠正或反应停止。不足为奇的是，在预测容量反应性方面，IVC 并不比 CVP 更好，一旦这一点变得清晰，经过多项研究后，对作为复苏工具的 IVC 的结论就是它并不可靠。不幸的是，这有点类似于把婴儿和洗澡水一起倒掉，尤其是在上世纪 80 年代和 90 年代，人们已经清楚地认识到，通过最大化心输出量来提供正常的全身供氧通常是一种有害的策略。事实上，在Frank-Starling曲线的平坦部分发现的生理学完全是一种病理学。
最近，一份关于液体耐受性概念的立场声明（危重患者的液体耐受性：2022年必需知道的发展概念）被提出来，目的是让人们关注更个性化、更符合生理学原理的复苏和去复苏方法。液体耐受性是指患者在接受容量的同时不会受到其不良影响的能力。这是一个独特的概念，通常与液体反应性相重叠，而不是在液体反应性结束时才开始出现不耐受现象。(图 1）。图 1. 复苏期间液体耐受性与液体反应性之间的关系。因此，考虑到 IVC 的生理关系，当静脉压力超过组织最大耐受后负荷时，全身充血就开始了。这也会随局部毛细血管的通透性而变化。虽然炎症组织床在几乎任何静脉压力下都会出现这种情况，但当 CVP 上升超过一定程度时，正常组织也会开始出现有效灌注减少的情况。需要注意的是，驱动毛细血管内血流的压力不是 MAP 减去 CVP，而是毛细血管前压力减去毛细血管后压力。毛细血管前压力远低于 MAP，因为毛细血管前阻力上有很大的压降。这就使得毛细血管后静脉压力对血流减少的影响要比一般认为的重要得多。此外，由于毛细血管前动脉阻力远高于静脉阻力，静脉压升高对毛细血管内压的影响远大于动脉压升高。毛细血管内压的升高会促进毛细血管高滤过和间质水肿的发展，尤其是当 CVP 较高时，因为它是阻碍淋巴回流的 "后负荷 "力。Vellinga 等人使用微循环参数表明，CVP 超过 12 cmH2O 通常会使微血管灌注恶化。由此可见，内脏充血始于 IVC 的扩张。这一点在Beaubien-Souligny小组开发的静脉充血超声评分(VExUS)中得到了优雅地体现，从单独发现充盈性下腔静脉(IIVC)到同时发现多普勒包络异常时，器官功能障碍逐渐增加。在没有充盈性下腔静脉的情况下，似乎存在较低的充血功能障碍风险，这通过急性肾损伤衡量。因此，虽然大循环可能会因液体而改善，但微循环参数的恶化表明缺乏血流动力学的一致性，提示了不适当的治疗策略。
需要强调的是，在某些情况下，病理生理学会导致IVC过度充盈，而事实上，如果没有这种情况，就基本上可以排除血流动力学不稳定的主要机制。这三种情况中有两种基本相似，都会导致阻塞性休克：心包填塞和张力性气胸。在这两种情况下，当心包内压和胸腔内压分别超过右心房压力并限制静脉回流时，就会导致休克。只有在这些临床病例中--至少在明确减压之前暂时如此--才需要在存在充盈的 IVC 的情况下输液。我们应该将心包积液导致的全心性填塞与局部性填塞区分开来，因为局部性填塞可能发生在心脏手术后，但可能不会导致右心房受压，因此也可能不会引起静脉回流不畅（如血栓压迫左心房）。第三种情况是面积肺栓塞作为休克的唯一原因。尽管无法通过没有充盈的下腔静脉来排除该诊断，但其缺失指向存在另一种同时导致休克的机制，如脓毒症或容量不足。因此，临床医生在进行临床评估时，一旦发现有过度膨胀的 IVC，就应及早排除这些危及生命的疾病，尤其是因为这些疾病都有特异而有效的治疗方法。
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在解释 IVC 时，精明的临床医生必须考虑多个解剖、生理甚至数学因素。a.呼吸变异：一个值得回顾的关键测量参数。在自主呼吸时，吸气会降低胸内压和 CVP，从而增加下游右心房与上游腹内压和 Pmsf 之间的压力差。这将促使从 IVC 流入心脏的静脉流量增加，当 IVC 内部压力相对于外部腹内压下降时，IVC 将塌陷。这一过程会随着自主呼气而发生逆转，此时 IVC 会膨胀。在机械通气的患者中（无自主呼吸），送气会增加胸腔内压，降低胸腔与腹部和 Pmfs 之间的压力梯度，从而随着静脉回流的减少和 IVC 内压相对于外部压力的升高而使 IVC 膨胀。释放送出的呼吸可恢复腹压和胸压的基线差，流向心脏的血流增加，而 IVC 会塌陷。当然，患者也可以通过各种方式增加或减少腹内压，这也会影响 IVC 的塌陷或扩张。最后，我们必须认识到，呼吸强度或呼吸机提供的压力以及患者与呼吸机之间的相互作用都会影响静脉回流和 IVC 的塌陷。因此，教条式地用 IVC 呼吸塌陷的 "截止 "指数来预测对容量挑战的反应，充其量只是一种怀疑。从根本上说，在对 IVC 进行解释时，必须考虑来自 IVC "储库 "的多种因素的集体作用力，这些因素受其对静脉回流的相对影响的影响。b.短轴与长轴：我们必须认识到，在大多数情况下，在大部分 CVP 范围内，下腔静脉并不表现为圆柱体。相反，如果从短轴看，它实际上是一个椭圆形，除非在 CVP 水平升高时，它变得更圆，短直径与长直径之比接近 1，如图 2 所示。因此，仅从长轴角度进行评估存在一些局限性，除了可重复性和实用性之外，没有任何优点，而这并非患者治疗因素。还需要注意的是，在较椭圆的 IVC 中，呼吸变化通常发生在短直径处。如下文所述，这可能会导致严重的误读。图 2. 中心静脉压与长短径比之间的关系。注意在低 CVP 下观察到的大多数 IVC 呈椭圆形，这使得单平面 LAX 无法可靠地测量 IVC 的扩张程度。c.椭圆倾斜：此外，如果我们在横断面观察下腔静脉（IVC），在正常/低中心静脉压（CVP）下，椭圆的角度或“倾斜”变化很大，但一般是倾斜的。因此，传统上使用前后直径测量，一般代表一个变角度的对角线剖面，既不测量长直径也不测量短直径。可以推测，当开始采用长轴直径测量方法时，希望IVCs实际上是圆柱体，使得任何直径的测量都成为对容积的相对可靠的代用品。如果椭圆的长直径接近前后轴线，则可能对仅使用剑突下长轴视图进行观察的临床医生产生误导，呈现出“扩张”的IVC，变化极小，而实际上可能是相当“狭小”或代表较低的CVP水平。
d.长轴走向：在某些病例中，离右心房最近的 IVC 头端部分仍然 "开放"，而 IVC 远端则变得非常小，在长轴上呈现楔形。因此，测量右心房开口约 2 厘米处的传统方法可能会产生误导，因为它可能会显示出一个变化很小的 "大 "直径，将其等同于一个均匀扩张的 IVC，而这两个 IVC 在静脉压力/充血方面并不真正等同。(图 3）图 3. 在 LAX 测量时，两条 IVC 都长约 2 厘米。不过，右图中的大静脉在整个肝内段的扩张程度明显小于左图中的大静脉。了解了上述所有情况后，我们立即对使用非圆柱形结构的单点直径进行容积变化评估的数学合理性提出了质疑，而且这种评估还不包括ITP变化的幅度。从数学和生理学角度来看，最适合测量 IVC 的方法似乎是对整个肝内段进行短轴扫描，这有点类似于 "目测 "左心室以确定射血分数，同时还要考虑胸腔内压力的波动（称为努力变异指数 - 图 4）和腹腔内压力的评估。图 4. 理解 IVC 变化与呼吸强度之间关系的理论构架。在任何一条水平线上，变化都是相同的，如果胸腔内压力有足够的波动，不同的充盈状态可能会出现不同的变化。。当面对慢性升高的右心房压力时，下腔静脉会随着时间的推移扩张，使得“常规”或基线大小明显增大。我们注意到几个下腔静脉直径超过30毫米。自然地，在这些情况下，单一轴测量下腔静脉为25毫米可能实际上代表的是较低的基线右心房压力，但如果在矢状短轴（SAX）进行检查，它很可能不真正充盈，并且其短轴和长轴直径之比很可能不接近1。这可能会导致VExUS评分 - 如果被测量的话 - 被错误地提高，因为按照长轴视图（LAX）标准，它将是一个VExUS 1，而生理上更接近于VExUS 0。这正在进行的研究中得到验证，但这意味着临床医生应该评估充盈指数，特别是在慢性右心房压力升高的情况下 - 如上所述 - 而不仅仅是单个直径。因此，下腔静脉应与其“周围环境”一起解释，特别是右房/右室。
高水平运动员也有类似的适应性，静脉系统会适应长期升高的血流量以及可能出现的 RAP 升高。我们在临床实践中也看到过这种情况。虽然这在年轻患者身上可能很明显，但在临床病史采集时可能仍有必要加入这一点，因为在患者停止高强度和有规律的运动后很长时间，血流动力学检查结果仍可能存在。IVC看来确实是值得挽救的婴儿，而只需摒弃与评估 IVC 有关的类似洗澡水的错误，如：(a) 试图将 IVC 填满（液体反应策略），(b) 通过单点长轴直径测量 IVC，(c) 评估 IVC 的呼吸变化而不考虑腹内压和胸内压变化。
在这一点上，现有数据和生理学原理都表明，我们应将 IVC 作为静脉充血的衡量标准和停止输液点，并提示我们进一步进行多普勒评估，以分级充血的严重程度。尽管在极端情况下，它可能在一定程度上适用，类似于中心静脉压，但它可能不适合作为液体反应性工具使用。在对危重病人进行评估时，临床医生应努力将各种问题拼凑在一起，而不是寻求和使用单一指标来评估液体问题。因此，应评估上游、下游和周围的特征，而不是孤立地观察 IVC。希望未来的研究能包括适当的 IVC 评估，并提供更多数据来进一步调整我们的复苏方法。目前，有几项研究正在进行中，如 ANDROMEDA-2，该研究拥有一个观察性静脉充血队列，应能为脓毒症复苏中的充血问题提供更多信息。IVC 从不说谎，它始终代表着所有多种因素的相互作用，因此是液体管理的基石。用格伦-埃尔南德斯（Glenn Hernandez）博士的话来说，具有生理学思维的复苏专家的目标应该是保持血流动力学的一致性，即在不发生充血的情况下优化灌注。要实现这一目标，临床医生必须掌握可用的数据点，而根据具体情况进行适当评估，IVC就是其中之一。来源：What every intensivist should know about the IVC.J Crit Care, https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2023.154455.斌哥话重症.通用技术
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